Fyzioterapie rotátorové manžety je, jakožto součást konzervativního postupu, rozdělena na 3 stádia: obnovu rozsahu v ramenním kloubu, stabilizaci lopatky a terapii svalů rotátorové manžety.
1. Obnova rozsahu v ramenním kloubu
Cílem první fáze rehabilitace je téměř vždy navýšení omezeného (nejčastěji vnitřně rotačního) rozsahu pohybu v ramenním kloubu. K tomuto stavu vede napjatost zadní části kloubního pouzdra a zatuhlost svaloviny v zadní části rotátorové manžety, což ve výsledku zvyšuje posun hlavice směrem nahoru. V některých případech se ale naopak objevuje obraz instability ramene. V takové situaci je na místě zahájit RHB stabilizací lopatky a uvolněné tkáně dále neprotahovat.
Výhodným terapeutickým prvkem k řešení omezeného rozsahu je použití jedné z technik proprioceptivní neuromuskulární facilitace, PNF, a to techniky kontrakce – relaxace (Ellenbecker, Cools, 2010). Technika je založena na odporované statické kontrakci zkrácených svalů, následovaná relaxací ke zvýšení rozsahu pohybu. V relaxační fázi techniky se pak pacient buď izotonickou kontrakcí, či pasivním pohybem, posunuje do nového rozsahu pohybu.
2.Stabilizace lopatky
Lopatka samotná představuje v rehabilitaci pacientů s lézí rotátorové manžety esenciální složku. Velké množství studií dokázalo, že léze rotátorové manžety lze spojit s pozměněnou kinematikou lopatky, označovanou jako “lopatková diskineze” (Ellenbecker, Cools, 2010). Diskinezi samotnou můžeme charakterizovat nedostatkem zevní rotace lopatky, nedostatkem zadního sklápění a zvýšením mediální rotace lopatky (Ludewig, Cook, 2000). Tyto změny v kinetice lopatky lze kromě patologií svalových souher přiřknout i nedostatku flexibility měkkých tkání obklopujících lopatku, jenž ji tak pravděpodobně omezují jak během normálních, každodenních pohybů, tak během specifických sportovních aktivit (Kibler, 1998).
Na základě těchto atributů lze rehabilitaci lopatky rozdělit na dvě základní složky, a to na obnovu flexibility měkkých tkání a na obnovu svalového výkonu.
V oblasti obnovy flexibility jednu z cílových zón představuje ovlivnění úponových struktur svalů při dolním úhlu lopatky. Krobot et al. uvádí, že dané místo má klíčový význam pro obnovu motoriky lopatky (Krobot et al., 2004). Ze společného místa je pak možno ovlivnit úpony hned několika svalů, a tom. rhomboideus major, m. teres major, m. latissimus dorsi a m. serratus anterior (Krobot et al., 2004).
V oblasti obnovy svalového výkonu je naopak důležité zajištění vědomé svalové kontroly prostřednictvím společné svalové aktivace. Pro stabilizaci lopatky je to zejména m. serratus anterior a pars inferior m. trapezius.
3. Terapie svalů rotátorové manžety
Cílem této fáze je zajistit adekvátní aktivitu svalů manžety, jež svoji funkcí podpoří elevaci a celkovou pohyblivost pažní kosti, zajistí kompresi hlavice do jamky a poskytnou protitah vůči hornímu posunu hlavice, vedenému akcí m. deltoideus.
Pro léze rotátorové manžety je charakteristické značné snížení aktivity m. supraspinatus a m. infraspinatus (Reddy et al., 2000).
Finálním krokem rehabilitačního programu je zajištění oboustranné symetrie horních končetin v rozsahu pohybu a ve svalové síle (Ellenbecker, Cools, 2010). Hlavní důraz je kladen na ramenní pletence, s čímž souvisí i postavení trupu.
Během terapie je tedy v mnoha případech nutné pracovat s korekcí držení těla (Lewis et al., 2005). Problém představuje zejména zvýšená hrudní kyfóza, předsunuté držení hlavy, protrakce ramenních pletenců a výše uvedená patologická pozice lopatek. Kombinace těchto prvků je často spojena s redukcí pohybu v ramenním kloubu, a tím i s lézemi rotátorové manžety (Lewis et al., 2005).
Příklady cviků:
Obr. 1: Cviky zaměřené na m. trapezius: A extenze vleže na břiše, B flexe vleže naboku, C zevní rotace vleže na boku, D horizontální abdukce se zevní rotací (De Mey et al., 2009)
Obr. 2: Cviky na m. serratus anterior: Dynamic hug a oboustranně prováděný serratus anterior punch (Reinold et al., 2009)
Obr. 3: Aktivace svalů zadní části rotátorové manžety (Ellenbecker, Cools, 2010)
Mgr. Jakub Dudek (Sportklinik, fyzioterapeut České atletické reprezentace a HC Mountfield HK)
Referenční seznam:
- DE MEY, K., CAGNIE, B., DANEELS, LA. Trapezius muscle timing during selected shoulder rehabilitation exercises. Journal of Orthopedic and Sports Physical Therapy, 2009, č. 39, s. 743-752.
- ELLENBECKER, T. S., COOLS, A. Rehabilitation of the shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence – based review. British journal of sports medicine, 2010, č. 44, s. 319-327
- KIBLER, WB. The role of the spapula in athletic shoulder function.The American Journal of Sports Medicine, 1998, č. 26, s. 325-337.
- KROBOT, A., BASTLOVÁ, P., MÍKOVÁ, M. Strategie rehabilitace po frakturách proximálního humeru. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2004, č. 1, s. 3-18.
- LEWIS, JS., GREEN, A., WRIGHT, CH. Subacromial impingement syndrome: the role of posture and muscle imbalance. Journal of Shoulder and Elbow surgery, 2005, č., 14, s. 385-392.
- LUDEWIG, P. M., COOK, T. M. Alterations in Shoulder Kinematics and Associated Muscle Activity in People With Symptoms of Shoulder Impingement. Physical Therapy, 2000, č. 3, s. 276-291.
- REDDY, AS., MOHR, KJ., PINK, MM. Electromyographic analysis of the deltoid and rotator cuff muscles in persons with rotator cuff impingement. Journal of Shoulder and Elbow surgery, 2000, č. 9, s. 519-523.
- REINOLD, MM., ESCAMILLA, R., WILK, K. E. Current concepts in the scientific and clinical rationale behind exercises for glenohumeral and scapulothoracic musculature. The Journal of Orthopaedic and sports physical therapy, 2009, č. 2, s. 105-116.