Fotbal je nejpopulárnějším sportem na světě s téměř 300 miliony aktivních hráčů, přičemž každoročně si poraní přední zkřížený vaz tisíce z nich. „Kdy budu moci zase hrát?“ To je typická otázka téměř každého fotbalisty po poranění předního zkříženého vazu. Na stejnou otázku se ptají i rodiče, trenéři, agenti… Většinou se stává prioritou rychlý chirurgický zákrok a urychlená rehabilitace. Sportovní medicína učinila v posledních letech obrovské pokroky v léčbě předního zkříženého vazu. Když se Vám dnes stane úraz, chirurgický zákrok proběhne během pár týdnů, až je v koleni plný rozsah pohybu a kloub neotéká. Urychlená rehabilitace je zahájena okamžitě, takže návrat ke sportu je očekáván během 4 až 9 měsíců. Účelem rekonstrukce vazu je dát sportovci mechanicky stabilní kolenní kloub a snížit riziko následného poranění menisků, chrupavky a ostatních vazů.
Kolenní kloub představuje největší a zároveň nejsložitější kloub v lidském těle, tudíž i nejčastěji poraněný. K poranění předního zkříženého vazu (ligamentum cruciatum anterius – zkr. LCA) dochází zejména u sportující populace ve věku 15-25 let. Pro návrat ke sportovním aktivitám, které vyžadují torzní pohyby či doskoky, musí sportovci s přetrženým vazem často podstoupit rekonstrukční zákrok. I přesto, že chirurgický zákrok je velmi důležitý, rehabilitace hraje plnohodnotnou roli v obnově plné funkce kolenního kloubu bez ohledu na to, jaký štěp a jaká technika byly při operaci použity. Hlavním cílem léčby sportovních poranění je navrátit funkci rekonstruovaného vazu pro sportovně specifické pohyby. Lékařská péče je obvykle během prvních měsíců po operaci vysoká, postupně se snižuje, když se pacient/fotbalista vrací na hřiště. Dále je většinou ponechán již v péči trenéra, který je spíše připraven na trénink zdravých jedinců než na sportovce v rekonvalescenci po operaci. Zacházení s konečnou fází rehabilitace tímto způsobem může způsobit určité problémy a komplikace, recidivy nebo neúplné nervosvalové zotavení.
Obr 1. – Poranění předního zkříženého vazu zdroj zde
Na stavbě kloubu se podílejí kosti (stehenní, holenní a čéška), menisky, kloubní pouzdro, vazy, svaly, cévy a nervy. Přední zkřížený vaz je nitrokloubní struktura, která začíná v oblasti zadní části kloubní plochy stehenní kosti. Vaz směřuje šikmo dolů, vpřed a lehce navnitř. Upíná se na oválné políčko ve středu kloubní plochy holenní kosti. Funkčně zajišťuje především předozadní stabilitu kolenního kloubu a omezuje vnitřní rotaci bérce. Během pohybu v kolenním kloubu je nejvíce protažen v plném natažení kolene a při skrčení nad 90°.
Nejčastěji dochází k poranění LCA na základě přímého nebo nepřímého násilí vyvíjeného na kloub. Může dojít k natažení vazu, které se během 4 týdnů zcela zahojí; částečné nebo kompletní ruptuře (prasknutí) vláken předního zkříženého vazu. Klinicky se objevuje bolest, otok, omezení rozsahu pohybu v kloubu, snížená schopnost zátěže a chůze, instabilita či zvukové fenomény. Po odborném lékařském vyšetření s potvrzením diagnózy přetrženého vazu a souhlasu s operací se přistupuje k artroskopicky asistované rekonstrukci předního zkříženého vazu. V dnešní době se nejvíce provádí náhrada vazu štěpem z ligamentum patellae (pokračování šlachy čtyřhlavého stehenního svalu) s kostními bločky nebo m. semitendinosus a m. gracilis (zadní stehenní svaly). Obě tyto operace respektují anatomický průběh předního zkříženého vazu. Při selhání vlastních transplantátů můžeme využít štěpy např. z Achillovy šlachy od dárce. Nevýhodou štěpu z lig. patellae je cca 6-ti týdenní imobilizace kolene v nepohyblivé ortéze. Štěp (vaz) je po operaci prokrvený, ale postupně odumírá a následně dochází k jeho přestavbě a opětovnému prokrvení, což trvá 9 až 18 měsíců. Pooperační režim se liší v závislosti na pracovišti a využité operační technice. Postupně se zvětšuje dovolený rozsah pohybu a zátěž na operovanou končetinu. Symetrickou chůzi a běh lze zpočátku trénovat např. v bazénu, dále je vhodný rotoped či kolo. Kritériem pro návrat na hřiště by mělo být: vazivová stabilita v klinických testech, minimální bolest, absence nebo minimální výpotek, téměř plný nebo plný rozsah pohybu v koleni (plné natažení, rozdíl plného skrčení v koleni oproti neoperované dolní končetině max. o 10°). Hráč by měl zvládnout běh na běžícím pásu rychlostí nejméně 8 km/h po dobu alespoň 10 minut bez výskytu bolestí, otoku nebo sníženého rozsahu v kloubu. Dále by se měl trénink zaměřovat na zvýšení tělesné kondice, svalové síly a obratnosti s míčem (viz. Tabulka).
Plná sportovní zátěž je doporučovaná až po 1 roce od náhrady vazu, kdy dojde k úplnému zhojení štěpu. Po plastice zkříženého vazu hrozí u hráčů strach z relapsu (obnovení) zranění, což je častou příčinou horší výkonnosti. Je nutné si ujasnit, co spojení „návrat ke sportu“ znamená. Za dobu návratu se považuje doba, kdy operovaný fotbalista je schopen hrát s ostatními na stejné úrovni v oficiálním zápase. Vše však záleží na individuálním stavu sportovce a případných komplikacích. U kontaktních sportů se doporučuje nadále využívat podpůrnou kolenní ortézu. Po úrazu kolene je vysoce pravděpodobný dřívější výskyt artrózy kolene. Někteří sportovci jsou však schopni vrátit se ke sportu i bez operačního zákroku. Jedná se o vybranou skupinu osob s funkčně stabilními klouby a silnou motivací pokračovat ve sportu navzdory jejich zranění.
Obr 2. – Poranění předního zkříženého vazu
Mgr. Pavlína Habermannová (fyzioterapeut Sportklinik)
Referenční seznam:
- BARTONÍČEK, J., HEŘT, J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. 2004. 256 s. ISBN 80-7345-017-8.
- BIZZINI, M., HANCOCK, D., IMPELLIZERI, F. Suggestions From the Field for Return to Sports Participation Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Soccer. Journal of Ortopaedic and Sports Physical Therapy. 2012, vol. 42, num. 4, pp. 304-312.
- DELLA VILLA, S., BOLDRINI, L., RICCI, M., DANELON, F., SNYDER-MACKLER, L., NANNI, G., ROI, G. S. Clinical Outcomes and Return-to-Sports Participation of 50 Soccer Players After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Through a Sport-Specific Rehabilitation Protocol. Sportshealth. 2012, vol. 4, num. 1, pp. 17-24.
- HOLT, K. Rehabilitation after ACL Reconstruction. Perth Orthopaedic and Sports Medicine Centre. 2016, pp. 1-6.
- MYKLEBUST, G., BAHR, R. Return to Play Guidelines after Anterior Cruciate Ligament Surgery. British Journal of Sports Medicine. 2005, num. 39, pp. 127-131.